Mini A.R.K.

Mini Kératotomie radiaire asymétrique (mini A.R.K.) pour la correction chirurgicale du kératocône de Massimo Lombardi Résumé Les auteurs présentent une nouvelle technique chirurgicale (mini A.R.K.) en mesure de corriger le kératocône sur des yeux à AXL normale, hypermétropique et légèrement myopique.Cette technique a été inventée par les auteurs qui l’utilisent depuis 1994. Le recours à la mini A.R.K. permet d’arrêter l’évolution du Kératocône et offre au patient la possibilité de mener une vie normale. Les auteurs présentent les résultats d’une nouvelle technique qu’ils ont inventée, pour la correction chirurgicale du kératocône (1) en phase précoce et du kératocône chez des patients à AXL normale, hypermétropique et légèrement myopique appelée mini A.R.K. En 1994, ils avaient présenté la technique innovatrice de l’A.R.K.(2), pour la correction chirurgicale du kératocône de type I, II, et aussi pour des cas sélectionnés de type III, technique qui consiste à pratiquer des incisions radiaires, en nombre variable selon la stadation clinique, dans le secteur cornéen intéressé par le kératocône. L’A.R.K. provoque un aplatissement qui contraste l’ectasie et, en même temps, corrige de façon définitive l’amétropie myopique qui y est éventuellement liée. Tout ce que nous avons dit auparavant nous fait comprendre que, si le kératocône est apparu chez un patient hypermétrope, ou bien s’il est dans une phase absolument initiale, l’aplatissement induit par l’A.R.K. conduirait à une situation où le patient aurait éliminé son kératocône mais verrait par contre amplifié son défaut hypermétropique originaire . Pour remédier à ce défaut indésiré d’hypermétropisation, nous avons pensé à conjuguer la technique de la mini R.K. (3) à celle de l’A.R.K.. La possibilité d’utiliser la mini R.K. dans le kératocône nous a été donnée par le nouveau topographe cornéen d’Optikon 2000 appelé kératron. Ce topographe peut fournir une nouvelle topographie cornéenne, nommée « true », qui est élaborée en recourant à de nouveaux algorythmes. Cette topographie nous a montré que, dans sa phase initiale, le kératocône n’intéresse qu’une toute petite partie de la cornée, dans la partie paracentrale inférieure (4). Cette zone peut aisément être atteinte et couverte par les mini incisions de la mini A.R.K.. Le résultat de cette nouvelle technique nous fait atteindre le but que nous nous étions fixés : renforcer la zone la plus faible de la cornée atteinte par le kératocône sans créer d’effets indésirés d’ « hypermétropisation ». Matériels et méthodes. Les patients affectés de kératône sont soumis à une visite comprenant : 1. Pachymétrie 2. Kératométrie 3. Mesurage de la tension intra-oculaire 4. Mesurage des diamètres cornéens 5. Mesurage de l’amétropie (en cycloplégie) 6. Microscopie endothéliale avec calcul du nombre des cellules et étude de la morphologie cellulaire. 7. Biométrie en A-Scan. 8. Etude du segment antérieur grâce à la section optique obtenue en ayant recours à l’instrument E.A.S. 1000 de Nidek qui fournit une évaluation tant de la transparence de l’œil que de la régularité de la courbure cornéenne. 9. Photokératoscopie de la cornée obtenue grâce à l’appareil kératron d’Optikon 2000. On évalue en outre le sexe et l’âge. En cas de pathologie bilatérale nous opérons en général d’abord l’œil qui est dans les pires conditions, et remettons à plus tard le meilleur. Entre-temps le patient est soumis à une thérapie médicale à base de vitamines A, E, C, qui sont en mesure d’améliorer le trophisme cellulaire cornéen. Le résultat final est influencé par différentes variables que l’on peut résumer ainsi : 1. Diamètre de la zone optique. 2. Nombre des incisions. 3. Profondeur des incisions. 4. Pourcentage du tissu cornéen non incisé. 5. Ampleur de l’angle de cornée traitée selon la mini A.R.K. 6. Qualité de la lame. 7. Expérience du chirurgien en chirurgie réfractive incisionnelle. Les indications à la mini A.R.K. sont : 1. Kératocône de type I chez des patients ayant l’AXL normale, hypermétropique et légèrement myopique. 2. Kératocône de type II (seulement dans des cas sélectionnés) chez des patients ayant l’AXL normale, hypermétropique et légèrement myopique. Les seules contre-indications concernent la présence de leucomes centraux avec interférence dans l’axe visuel et la présence vérifiée de pathologies infectieuses en cours localement. D’un point de vue technique l’intervention se déroule en respectant les temps suivants : 1. Marquage de la zone optique centrale au moyen d’un marqueur de 3,5 ou de 4,5 millimètres selon la localisation du sommet du kératocône. 2. Marquage d’une deuxième zone optique au moyen d’un marqueur de 7,5 ou de 8,5 millimètres selon aussi bien la localisation du cône que l’ampleur de la zone d’amincissement du stroma cornéen. 3. Délimitation au moyen d’un goniomètre de l’angle cornéen qui comprend le kératocône. 4. A l’intérieur de la zone comprise entre les deux marquages et dans l’espace délimité par l’angle précédemment marqué on pratique les mini-incisions radiaires nécessaires pour provoquer l’aplatissement programmé. Ces incisions peuvent varier en nombre d’une à sept, selon l’ampleur de la zone d’amincissement et l’éventuelle amétropie myopique qui y est associée. Vu que la mini A.R.K. est destinée à la thérapie chirurgicale du kératocône pré-symptomatique et/ou de type I et de cas sélectionnés de type II, la pachymétrie est en général conservée dans les limites de la norme ; on procède donc habituellement pour le moins à un approfondissement des incisions. Résultats Les données reportées dans cette étude se réfèrent à 34 yeux, tous ayant au moins 24 mois de post-observation (catamnèse). Dans tous les cas traités par mini A.R.K. nous avons obtenu un aplatissement du sommet du kératocône qui rentrait dans les limites du programme opératoire. L’aplatissement a reporté les valeurs de la kératométrie dans les limites de la normale. Ce résultat est confirmé par les analyses des topographies cornéennes qui montrent une diminution des valeurs kératométriques juste en correspondance avec le sommet du cône et un rééquilibre des valeurs dans les zones environnantes. Les 34 yeux qui constituent cette étude ont été subdivisés, en fonction de leur réfraction et de leur longueur axiale, en trois catégories : 1. La première composée de kératocônes dans des yeux à AXL hypermétropique ( < 23 millimètres). 2. La seconde composée de kératocônes dans des yeux à AXL normale (=24 millimètres). 3. La troisième composée de kératocônes dans des yeux à AXL légèrement myopiques (> 25 millimètres). Le premier groupe se compose de 16 yeux. Le second groupe se compose de 6 yeux. Le troisième groupe se compose de 12 yeux. Les données relatives au premier groupe sont les suivantes : AXL moyenne = 22,95 millimètres UCVA moyenne pré-opératoire = 6/10 UCVA moyenne post-opératoire = 7,2/10 BCVA moyenne pré-opératoire = 9,2/10 BCVA moyenne post-opératoire = 10/10 K1-K2 moyenne pré-opératoire = 42,5/45,75 K1-K2 moyenne post-opératoire = 40,25/42,5 Astigmatisme moyen pré-opératoire = 3,25 d Astigmatisme moyen post-opératoire = 2,25 d Différence (astigmatisme pré-opératoire) – (astigmatisme post-opératoire) = 1d Les données relatives au second groupe sont les suivantes : AXL moyenne = 24,02 millimètres UCVA moyenne pré-opératoire = 5,56/10 UCVA moyenne post-opératoire = 7,56/10 BCVA moyenne pré-opératoire = 8,75/10 BCVA moyenne post-opératoire = 10/10 K1-K2 moyenne pré-opératoire = 45,06/47,81 K1K2 moyenne post-opératoire = 41,56/43,25 Astigmatisme moyen pré-opératoire = 2,75 d Astigmatisme moyen post-opératoire = 1,69 d Différence (astigmatisme pré-opératoire)-(astigmatisme post-opératoire) = 1,06 d Les données relatives au troisième groupe sont les suivantes : AXL moyenne = 26,27 millimètres UCVA moyenne pré-opératoire = 1,25/10 UCVA moyenne post-opératoire = 7,25/10 BCVA moyenne pré-opératoire = 9,15/10 BCVA moyenne post-opératoire = 10/10 K1-K2 moyenne pré-opératoire = 42,5/45,75 K1-K2 moyenne post-opératoire = 39,25/40 Astigmatisme moyen pré-opératoire = 3,25 d Astigmatisme moyen post-opératoire = 0,75 d Différence (astigmatisme pré-opératoire) – (astigmatisme post-opératoire) = 2,5 d Dans tous les groupes on a relevé une amélioration de l’astigmatisme auquel a correspondu une amélioration de l’acuité visuelle. Si l’on compare les données entre acuité visuelle pré-opératoire et acuité visuelle post-opératoire on remarque une nette amélioration aussi bien si on la mesure à œil nu que si on la mesure avec correction. A l’amélioration de la fonction visuelle correspond la stabilisation de la pathologie cornéenne. La stabilisation du nouveau profil cornéen représente l’ aspect le plus important et a été contrôlé au moyen de tous les instruments à notre disposition : ophtalmomètre, E.A.S., pachymétrie, T.M.S. et Kératron. Deux ans après l’intervention nous n’avons remarqué aucun changement des indices mentionnés ci-dessus. Conclusion Sur la base des résultats obtenus en utilisant LA mini A.R.K dont nous sommes les auteurs pour la correction chirurgicale du kératocône en phase pré-symptomatique ou en phase initiale aussi bien dans les yeux à AXL normale qu’ hypermétropique ou légèrement myopique, les auteurs peuvent affirmer que la mini A.R.K. représente un choix sûr, efficace et en mesure de prévenir les complications futures liées à l’évolution du kératocône non traité. C’est une expérience commune que le kératocône représente une pathologie qui s’aggrave progressivement et qui frappe la population jeune et par conséquent la population active, en en limitant de plus en plus lourdement les capacités de travail. Sur la base de l’expérience faite à travers l’A.R.K. on peut affirmer en outre que la mini A.R.K. ne représente pas une limitation pour quelque intervention chirurgicale future que ce soit à laquelle le patient devrait être soumis. Détail informations Bibliographie 1. Kaufman, Baron Mc Donald, Walman : The cornea. 2. M. Lombardi, M. Abbondanza : Correzione chirurgica del cheratocono mediante cheratotomia Radiale Asimmetrica – Rivista di Oftalmologia Sociale (Revue d’Ophtalmologie Sociale), 15° année, numéro 2, avril-juin 1992. 3. Waring : Refractive Keratomy. 4. Albert & Jacobiec : Principi e Pratica di Oftalmologia (Principes et Pratique d’Ophtalmologie).

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