Il "Cross-linking" del collagene corneale Riboflavina-UV-A indotto consiste nella foto-polimerizzazione delle fibrille del collagene stromale con lo scopo di aumentarne la rigidità e la resistenza alla cherato-ectasia progressiva del Cheratocono attraverso l'azione combinata di una sostanza foto-sensibilizzante (riboflavina o vitamina B2) e fotoassorbente con l'irraggiamento mediante luce ultravioletta da illuminatore di tipo UV-A.

Meccanismo analogo di indurimento ed ispessimento delle fibre collagene è stato dimostrato nell'invecchiamento corneale fisiologico in individui sottoposti a naturale intenso irradiamento da UV-A come marinai ed alpinisti.

 L'idea di questo approccio conservativo per la cura del cheratocono è nato in Germania alla metà degli anni '90 ad opera di un gruppo di ricercatori dell'Università tecnica di Dresda guidati da Gregor Wollensak, Theo Seiler ed Eberbard Spoerl con lo scopo di rallentare e possibilmente bloccare la progressione del cheratocono evitando o ritardando il ricorso alla cheratoplastica (trapianto di cornea)

Possiamo quindi rilevare l'esistenza di un cross-linking fisiologico "età e professione - dipendente" ed un cross-linking terapeutico fotobiologicamente indotto.

La tecnica del cross-linking del collagene corneale viene impiegata come stabilizzatore del collagene stromale con conseguente incremento della stabilità biomeccanica della cornea.

La metodica del cross-linking corneale mediante Riboflavina-UV-A è tecnicamente semplice e meno invasiva di tutte le altre proposte terapeutiche-chirurgiche sul cheratocono.

Il Cross-linking del Collagene si rivolge alla prevenzione ed alla cura di alcuni tra i più importanti meccanismi fisiopatologici alla base del cheratocono per avere dimostrato: un effetto di incremento sulla resistenza e sulla stabilità biomeccanica della cornea, un effetto di aumento del diametro fibrillare del collagene, seguito da un ripopolamento cellulare che parte dagli strati corneali profondi (cellularmente integri). Questo meccanismo ripopolativo è alla base della durata nel tempo del fenomeno di cross-linking riferito dai colleghi di Dresda, ben superiore al tempo di rinnovamento del collagene corneale che si completa in 24-36 mesi

Il cross-linking del collagene mediante Riboflavina 0,125% - UV-A è consigliabile nelle forme di cheratocono in fase refrattiva (stadio 1 e 2) che stanno progredendo negativamente, il cui peggioramento negli ultimi 6 mesi sia documentabile clinicamente, topograficamente, pachimetricamente.

Noi non escludiamo categoricamente cornee con pachimetria centrale inferiore ai 300 microns, poiché è possibile incrementare, durante la preparazione al trattamento di cross-linking, lo spessore corneale allo spessore richiesto (cioè 400 microns) previa verifica con pachimetro elettronico, prima di iniziare il trattamento stesso. Infatti, la cornea subisce già al momento dell'anestesia e per l'esposizione continua alla riboflavina, un aumento pachimetrico variabile e che persiste per tutto il tempo del trattamento.

Diversi Autori internazionali, tra i quali il Prof. Theo Seiler, hanno adottato questo metodo con identici risultati del trattamento fatto su cornee più spesse.

Sono da escludere dal trattamento quei rari pazienti con grave sindrome da occhio secco, con infezioni corneali in atto.

Procedura:

1) Instillazione di collirio di Pilocarpina all' 1 - 2 %: due gocce per 1 - 2  volte dai 15 ai 30 minuti prima del trattamento

2) anestesia locale con collirio di Lidocaina al 4% o Benoxinato Cloruro allo 0,4%, instillato con 2 gocce per 6 - 10 volte nei 20 - 30 minuti prima dell'inizio del trattamento

3) si posiziona il blefarostato (piccolo apparecchio per tenere aperte le palpebre)

4) procediamo SENZA DISEPITELIZZAZIONE all'instillazione delle gocce di Riboflavina (fosfato 0,1% = vitamina B2), 2-3 gocce ogni 3-5 minuti, per 20 - 30 minuti prima dell'inizio dell'irradiazione con UV-A (ultravioletti)

5) utilizzazione del pachimetro elettronico durante la preparazione, prima dell'emissione dell'UV-A per verificare il raggiunto spessore corneale centrale del minimo di 400 micron

6) inizio della irradiazione corneale con UV-A per un diametro di 9 mm al centro della cornea

7) ulteriore instillazione delle gocce di Riboflavina ogni 3 -5 minuti durante tutto il tempo del trattamento per un totale di 30 minuti di esposizione all' UV-A

8) lavaggio della superficie corneale con soluzione fisiologica e medicazione finale con collirio antibiotico Tobral

INDICAZIONI

Criteri di inclusione per il trattamento con il Cross-linking

1) Pazienti affetti da Cheratocono, clinicamente e strumentalmente documentato

2) Pazienti con spessore corneale presente o riconducibile ad almeno 400 microns centrali prima dell'inizio del trattamento UV-A, rilevabile con pachimetro elettronico

3) Pazienti con cornea sufficientemente trasparente nella parte centro, para-centrale (cioè con leucomi corneali che non interessano l'asse visivo)

4) Pazienti già operati con tecniche di INTACS, Ferrara Rings, Cheratectomia con Laser ad Eccimeri dell'apice corneale ma che abbia lasciato uno spessore corneale sufficiente a raggiungere le caratteristiche del punto 2, pazienti già operati di RK, ARK, Mini ARK, pazienti già operati di trapianto di cornea con recidiva di cheratocono all'interno del lenticolo e riconducibili per spessore al punto 2

5) Pazienti che abbiano regolarmente sottoscritto il modello di Consenso Informato specifico

CONTROINDICAZIONI

Saranno esclusi dal trattamento:

1) Pazienti il cui spessore corneale non sia o sia stato portato, prima dell'inizio del trattamento, a 400 microns

2) Pazienti affetti da cheratite erpetica o infezioni oculari in atto

3) Pazienti affetti da grave sindrome da occhio secco

4) Pazienti con grave presenza di cicatrici centrali inibenti la capacità visiva

VANTAGGI

1) Trattamento conservativo del Cheratocono e di alcune altre patologie corneali particolari con minima invasività e senza uso di "atto chirurgico alcuno"

2) Il trattamento produce, statisticamente, un rallentamento della progressione del Cheratocono, una riduzione della curvatura corneale raggiunta e può ragionevolmente essere considerato una tecnica con sufficiente capacità di prevenire la maggior parte dei trapianti corneali

CONSIDERAZIONI FINALI

L'uso del Cross-linking ha dimostrato la possibilità di poter ragionevolmente ridurre  la curvatura corneale di circa 1 diottria - 1 diottria e mezza, ed in alcuni casi fortunati anche di più.

Può ragionevolmente ridurre, se non impedire, la necessità di trapianto di cornea anche perché tale tecnica di Cross-linking non presenta ad oggi alcuna controindicazione per un successivo ritrattamento. Quindi è possibile ritrattare a determinati intervalli di tempo.

Nel nostro Centro applichiamo già il Cross-linking a pazienti già precedentemente trattati con diverse tecniche chirurgiche ed applichiamo in molti casi l'abbinamento della Mini ARK con il contemporaneo trattamento del cross-linking con risultati ad oggi entusiasmanti.